L'assurance maladie

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L'assurance maladie (ou Krankenversicherung) en Allemagne

Double système

En Allemagne, deux systèmes d’assurance maladie se côtoient depuis bien longtemps. D'une part, le système privé (private Krankenkasse), d'autre part, le système public (gesetzliche Krankenkasse). Environ 90 % de la population allemande est assurée dans le système public, qui est le pilier du système de santé en Allemagne et dont la mission principale est la préservation de la santé des personnes, le rétablissement ou le soin des personnes en mauvaise santé. Chaque citoyen allemand est assuré grâce au système social sans avoir à conclure une assurance privée complémentaire. Ceci est particulièrement important car beaucoup de personnes ne peuvent pas payer eux-mêmes totalement la cotisation au système de santé.

Le système des caisses publiques est financé exclusivement par les cotisations des adhérents et n'est pas alimenté par d’autres ressources telles que des impôts.

Obligation d’être assuré

Depuis le 1er avril 2007, chaque citoyen en Allemagne doit bénéficier d’une assurance maladie, c'est-à-dire doit cotiser soit dans une caisse privée, soit une caisse publique, quel que soit son statut (étudiant, mère au foyer, entrepreneur, employé, retraité, fonctionnaire, …). Cela signifie aussi qu'une caisse publique ne peut plus refuser une demande d’inscription à sa caisse. Si l'on doit s'assurer pour la première fois, le critère décisif est la dernière activité exercée. Ce critère ouvre l’orientation vers une caisse publique ou si on le souhaite vers une caisse privée.

Si les cotisations ne peuvent plus être payées par l’assuré (chômage par exemple), l’assureur n’a plus le droit de terminer le contrat. Dans ce cas, le Sozialamt doit prendre la relève. Les assurés qui ne payent pas leur cotisation n’ont pas accès à la palette de remboursement complète de l’assurance. Celui qui ne respecte pas les délais de paiement de la cotisation peut avoir une amende à payer.

Critères d’accès à une caisse privée

a) Critère de statut : De manière générale, toute personne à son compte (selbstständig ou Freiberufler) ou fonctionnaire (Beamter) peut s’inscire dans une caisse privée. Un salarié doit pouvoir justifier d’au moins une année de salaire égal au seuil minimum (Versicherungspflichtgrenze).

b) Critère de salaire : À partir d'un certain revenu brut annuel, les salariés ont la possibilité de choisir de s'assurer volontairement dans une caisse publique (freiwillig versichert) ou bien d'aller dans une caisse privée (privat versichert). En-dessous de ce seuil, les salariés doivent s'inscrire dans une caisse publique (gesetzlich versichert). Cette limite est la Versicherungspflichtgrenze ou Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) et est fixée chaque année par le législateur (66 600 € / an ou 5 550 € / mois au 1er janvier 2023).

Beitragsbemessungsgrenze et Versicherungspflichtgrenze

Attention au vocabulaire ! Einkommengrenze ou Gehaltsgrenze signifie « limite de revenus ou de salaire ». C'est une expression populaire qui peut désigner 2 choses :

  • soit, dans le cadre de l’assurance publique : il s’agit de la Beitragsbemessungsgrenze ou plafond de calcul des cotisations. Au-delà de ce seuil, dans les caisses publiques, le montant de la cotisation ne sera pas augmenté. Au 1er janvier 2023, ce seuil est porté à 59 850 € / an ou 4 987,50 € / mois.
  • soit cela désigne le seuil autorisant l’inscription dans une caisse privée. En allemand : Versicherungspflichtgrenze. Ce seuil est réévalué chaque année civile. Pour l'année 2023, ce seuil est porté à 66 600 € / an ou 5 500 €/ mois.

Contribution de l'employeur

Comme en France, les employeurs contribuent à l'assurance maladie de leurs employés, ainsi que de leurs enfants à charge, en gros à hauteur de 50 %, mais avec un plafond pour le système privé.

Différences entre caisse publique et caisse privée

Une différence fondamentale est que les caisses privées assurent par tête tandis que les caisses publiques assurent un foyer. C'est-à-dire que dans le système privé chaque personne doit être séparément assurée, notamment chaque enfant. Dans le système public, un parent peut assurer un ou plusieurs enfants sous son nom sans augmentation de la cotisation.

Donc, en clair : au plus il y a d'enfants, au plus le système public devient intéressant. Attention cependant, si le parent qui gagne le plus est assuré en privé, les enfants devront en général être assurés en privé aussi.

Autres différences :

  • L’assurance publique ne va pas assurer tous les risques, notamment sont exclus les sports dits « extrêmes » tel que l'escalade ou le ski de randonnée. Dans ce cas, il faut absolument prendre une Zusatzversicherung ou assurance complémentaire.
  • De fait, un assuré privé a souvent accès plus rapidement aux soins qu'un assuré public. Ce double système engendre en Allemagne une médecine à deux vitesses.
  • Il est très difficile de retourner dans le système public. Il ne faut pas oublier que dans le système privé, le montant des cotisations augmente avec l’âge.
  • En cas de chômage, l'Arbeitsamt prend en charge les cotisations pour les adhérents jusqu'au plafond max. des caisses publiques (~ 350 €). Au.-delà, il faudra ajouter la différence de sa poche.
  • En cas d'assurance privé, l'employeur contribue comme pour le public à hauteur de 50 %, mais seulement jusqu'à hauteur des coûts dans le public (~ 350 €) y compris pour les coûts des enfants. Il est donc conseillé de repartir les enfants à charge sur les deux employeurs, si les deux parents sont employés, afin de doubler le plafond total.

Assurance privée

Comme son nom l’indique, la private Krankenversicherung ou assurance maladie privée est une sécurité de nature privée contre les maladies en tout genre. Les cotisations doivent suffire à ce que le système tienne la route. C’est pourquoi ces cotisations sont revues chaque année.

L’assurance maladie privée se divise en 3 parties :

  • La Vollversicherung ou assurance complète, qui couvre l’ensemble des coûts engendrés par la maladie
  • La Teilversicherung ou assurance partielle, qui ne prend en charge qu'une partie des coûts engendrés par la maladie
  • La Zusatzversicherung ou assurance complémentaire, qui offre une sécurité en plus de l'assurance publique.

Les cotisations de l'assurance maladie privée sont calculées en fonction des critères suivants :

  • L'âge d'entrée dans l’assurance
  • La catégorie socio-professionnelle : un fonctionnaire va bénéficier de tarifs plus avantageux.
  • Le choix de la couverture : les personnes qui désirent une meilleure prévention vont payer une cotisation plus importante.
  • L'état de santé de la personne : son passé médical va être analysé et sera pris en compte pour déterminer le montant de la cotisation.

Il existe plusieurs dizaines de caisses privées. Avant d’en choisir une, il faut absolument comparer les prestations, les prix, etc…

Pour les femmes, il est important de faire attention aux conditions en cas de grossesse : est-ce que les cotisations sont diminuées durant le Mutterschutz» ou congé maternel. Dans ce cas, en effet, pour les employées (Angestellte), l’employeur ne prend pas en charge les 50 % de la cotisation mensuelle. C'est-à-dire, l’employée doit payer sa cotisation à 100 % de sa poche durant le temps hors de l'entreprise.

Pour les étudiants, il y a une obligation de s’inscrire au moins dans une caisse publique. Les caisses privées proposent un tarif étudiant jusqu'à 30 ans.

Assurance publique

Caisses

Il en existe une centaine (96 au 1er janvier 2023). Si vous travaillez dans une grande société, il y a même des chances pour que votre société en ait une (par exemple : Siemens, BMW, ... ) ! Vous êtes libre de vous assurer dans la caisse que vous voulez, votre employeur ne peut pas vous en imposer.

Cotisation

La cotisation est mensuelle et calculée sur le brut. Elle dépend :

  • du taux de base (allgemeiner Beitragssatz) : 14,6 %, le même pour toutes les caisses publiques
  • d'une cotisation supplémentaire (Zusatzbeitrag) : fixée par chaque caisse publique, en fonction de ses besoins (en moyenne 1,6 % en 2023)

La base de calcul du salaire brut est limitée à la valeur mensuelle de la Beitragsbemessungsgrenze : si vous gagnez plus, vous ne payerez pas plus de cotisation. Pour les salariés, les cotisations sont payées à moitié par l'employeur.

Assurance complémentaire

Comme en France, vous avez la possibilité de souscrire une voire des assurances complémentaires pour améliorer votre couverture sociale. Vous pouvez les souscrire soit directement auprès de votre caisse publique, soit auprès d'autres assureurs. Il en existe en particulier pour :

  • les dents
  • les yeux
  • les séjours hospitaliers (chambre à 2 ou seul, traitement par le chef du service)
  • le prise en charge à l’étranger (pour les vacances par exemple)
  • les médecines "parallèles" (Heilpraktiker, ...)

Passage chez le médecin

Il vous faudra donner votre carte de sécu (elle sera lue par l'ordinateur afin d'avoir les infos sur votre caisse de sécu). Vous n'avez en principe rien à payer : le médecin facture directement la consultation à votre caisse de sécu. Chez certains médecins, tels que dentistes ou gynécologues, si vous choisissez des soins ou examens non remboursés par les caisses publiques, vous devrez les payer de votre poche.

Ordonnances

Il existe 3 types d'ordonnannces de taille A6 :

  • rose : ordonnance "normale" pour les médicaments remboursés par les caisses maladie
  • bleue : ordonnance "privée" pour les médicaments non remboursés par les caisses maladie
  • verte : "recommandation" pour des médicaments qui peuvent aussi être achetés sans ordonnance et qui ne sont pas remboursés par les caisses maladie

Médicaments

Pour les médicaments prescrits sur les ordonnances roses, une participation forfaitaire vous sera demandée pour chaque boîte de médicaments qu'on vous prescrira. Elle vaut 10 % du prix du médicament, minimum 5 €, maximum 10 € selon les tailles et la quantité du contenu.

Exceptions :

  • le médicament coûte moins cher que 5 €, dans ce cas vous payez directement le prix du médicament
  • il s'agit d'un générique : depuis 2006, certaines caisses ont des accords avec certains fabricants et vous exonèrent de participation. Gênant : chaque caisse a négocié ses réductions avec d'autres fabricants. Selon votre caisse, le pharmacien devra vous commander le générique bien qu'il en ait un autre en stock et vous paierez ou pas la participation. Encore plus gênant : les caisses négocient au jour le jour les réductions, si bien que les pharmaciens sont désormais obligés de vérifier online le générique qu'ils peuvent vous donner. Celui que vous avez reçu la dernière fois n'est peut-être plus le bon et il faudra commander l'autre.

Arrêt maladie

Le formulaire jaune se compose de deux feuillets :

  • L'un de taille A6 est à remettre à votre employeur. Il donne la date de début et de fin de l'arrêt maladie.
  • L'autre de taille A5 est à remettre à votre caisse de sécu. Votre maladie y est décrite sous forme de codes. Chose intéressante, ces codes correspondent à la nomenclature internationale des maladies, CIM-10, ce qui permet de trouver le nom français de la maladie dont vous souffrez :-)

Références


Editeur(s)
Qui a encore contribué à cet article en l'éditant? 		Betty et Olivierc
Auteur initial
Qui est à l'origine de cet article ?

Olivier Croquette


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