L'assurance maladie
L'assurance maladie, ou encore Krankenversicherung.
Le consulat général de France à Dusseldorf explique bien le système allemand. Il diffère énormément du système français.
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- différences entre les caisses
- nouvelle législation sur les tarifs 2009
- différence public/privé
- contraintes assurance privée
- retour depuis privé vers public et changements de privé vers privé
- système de cotisation trimestrielle, Überweisung
L'Assurance maladie en Allemagne
Double Système
En Allemagne, deux systèmes d’assurance maladie se côtoient depuis bien longtemps. D une part, le système privé (Privat Krankenkasse), d autre part, le système public (Gesetzliche Krankenkasse). Environ 89% de la population allemande est assurée dans le système public, qui est le pilier du système de santé en Allemagne. L´assurance maladie publique est l une des piliers du système social allemand (chômage, pauvreté a la retraite, accident du travail, …) dont la mission principale est la préservation de la sante des personnes, le rétablissement ou le soin des personnes en mauvaise santé. Chaque citoyen allemand est assuré grâce au système social sans avoir à conclure une assurance prive complémentaire. Ceci est particulièrement important car beaucoup de personnes ne peuvent pas payer eux-mêmes totalement la cotisation au système de sante.
Le système des caisses publiques est financé exclusivement par les cotisations des adhérents et n’est pas alimenté par d’autres ressources telles que des impôts.
Obligation d’être assuré
Depuis le 1er avril 2007, chaque citoyen en Allemagne doit bénéficier d’une assurance maladie. C est-à-dire doit cotiser soit dans une caisse privée soit une caisse publique, quelque soit son statut (étudiant, mère au foyer, entrepreneur, employé, retraité, fonctionnaire,…). Cela signifie aussi qu’une caisse publique ne peut plus refuser une demande d’inscription à sa caisse. Si l’on doit s’assurer pour la première fois, le critère décisif est la dernière activité exercée. Ce critère ouvre l’orientation vers une caisse publique ou si on le souhaite vers une caisse privée.
Si les cotisations ne peuvent plus être payées par l’assuré (chômage par exemple), l’assureur n’a plus le droit de terminer le contrat. Dans le cas, le Sozialamt doit prendre la relève. Les assures qui ne payent pas leur cotisation n’ont pas accès a la palette de remboursement complète de l’assurance. Celui qui ne respecte pas les délais de paiement de la cotisation peut devoir payer une amande.
Critères d’accès à une caisse privée
a) Critère de statut : De manière générale, tout personne à son compte (= Selbständig), fonctionnaire (= Beamter) et personne en free-lance (=Freiberufler) peut s’inscire dans une caisse privée. Un salarié doit pouvoir justifier d’au moins une année de salaire égal au seuil minimum (=Versicherungspflichtgrenzen“)
b) Critère de salaire : A partir d'un certain revenu brut annuel, vous avez la possibilité de choisir de vous assurer volontairement dans une caisse publique (freiwillig versichert), ou bien d'aller dans une caisse privée (privat versichert). En dessous de ce seuil, vous devez vous inscrire dans une caisse publique (gesetzlich versichert). Cette limite est « Versicherungspflichtgrenzen“ et est fixée par le législateur chaque année.
La valeur actuelle se trouve par exemple sur Wikipedia.
Attention au vocabulaire !
« Einkommengrenze » ou « Gehaltgrenze » signifie « limite de revenus ou de salaires ». c’est une expression populaire qui peut désigner 2 choses :
- SOIT, dans le cadre de l’assurance PUBLIQUE : il s’agit de la « Beitragsbemessungsgrenze » ou plafond de calcul des cotisations. Au-delà de ce seuil, dans les caisses publiques, le montant de la cotisation ne sera pas augmenté. En 2011, ce seuil est porté à 44550€/ brut annuel.
- SOIT, cela désigne le seuil autorisant l’inscription dans une caisse privée. En allemand : Versicherungspflichtgrenzen. Ce seuil est réévalué chaque année civile. Pour l’année 2011, ce seuil est porté á 49 500€/ brut annuel ou 4125€/ brut mensuel.
La réforme de santé de 2011 prévoit un allégement des conditions pour passer dans une caisse privée. Cela signifie deux choses : premièrement, un salarié doit pourvoir justifier de ce salaire minimum (ou supérieur) durant une année (et non plus 3 consécutives avant) ; deuxièmement, une règle particulière a été mise en place en 2011 : si un salarié souhaite passer en privé en 2011, il suffit qu’ puisse justifier d’salaire d au moins 4125€/brut sur le mois de décembre 2010.
Différences entre caisse publique et caisse privée
La différence fondamentale réside en ce que les caisses privées assurent par tête tandis que les caisses publiques assurent un foyer. C’est-à-dire que dans le système privé chaque personne doit être séparément assurée, notamment chaque enfant. Dans le système public, un parent peut assurer un ou plusieurs enfants sous son nom.
Donc, en clair : à partir de 2 ou 3 enfants, cela devient financièrement plus intéressant que l’un des parents au moins soit assuré dans une caisse publique.
Autres différences :
- L’assurance publique ne va pas assurer tous les risques, notamment sont exclus les sports dits « extrêmes » tel que l’escalade ou le ski de randonnée. En ce cas, il faut absolument prendre une « Zusatzverischerung » ou assurance complémentaire.
- De fait, un assuré privé a souvent accès plus rapidement aux soins qu’un assuré public. Ce double système engendre en Allemagne une médecine à deux vitesses.
- Il est très difficile de retourner dans le système public. Il ne faut pas oublier que dans le système privé, le montant des cotisations augmente avec l’âge.
- En cas de chômage, l’« Arbeitsamt » prend en charge complétement les cotisations pour les adhérents à une caisse publique, tandis que cette prise en charge est plafonnée à XXX € par mois. Donc, il faut rajouter la différence de sa poche.
Assurance privée
Comme son nom l’indique, la « Private Krankenversicherung » ou assurance maladie privée est une sécurité de nature privée contre les maladies en tout genre. Les cotisations doivent suffire à ce que le système tienne la route. C’est pourquoi ces cotisations sont revues chaque année.
L’assurance maladie privée se divise en 3 parties :
- La « Vollversicherung » ou assurance complète, qui couvre l’ensemble des coûts engendrés par la maladie
- La « Teilversicherung » ou assurance partielle, qui ne prend en charge qu#une partie des coûts engendrés par la maladie
- La « Zusatzversicherung » ou assurance complémentaire, qui offre une sécurité en plus de l’assurance publique.
Les cotisations de l‘assurance maladie privée sont calculées en fonction des critères suivants:
- Le genre de la personne (homme/femme). Etant donné que les femmes ont une espérance de vie plus longue que les hommes, elles payent plus.
- L’âge d’entrée dans l’assurance
- La catégorie socio-professionnel. Un fonctionnaire va bénéficier de tarifs plus avantageux.
- Le choix de la couverture. Les personnes qui désirent une meilleure prévention vont payer une cotisation plus importante
- L’état de santé de la personne. Son passé médical va être analysé et sera pris en compte pour déterminer le montant de la cotisation.
Il existe plusieurs dizaines de caisses privées. Avant d’en choisir une, il faut absolument comparer les prestations, les prix, etc…
Pour les femmes, il est important de faire attention aux conditions en cas de grossesse : est ce que les cotisations sont diminuées durant le « Mutterschutz » ou congé parental ? En ce cas, en effet, pour les employées (=Angestellte), l’employeur ne prend pas en charge les 50% de la cotisation mensuelle. C’est-à-dire, l’employée doit payer sa cotisation à 100% de sa poche durant le temps hors de l’entreprise.
Pour les étudiants, il y a une obligation de s’inscrire au moins dans une caisse publique. Les caisses privées proposent un tarif étudiant jusqu’à 30 ans.
Assurance publique
Caisses
Il en existe plusieurs centaines, contrairement à la France (si on fait exception des caisses pour artisans, cheminots...). 160 au 1er octobre 2010. Si vous travaillez dans un grande société, il y a même des chances pour que votre société en aie une (par exemple : Siemens, Esso ) ! Vous êtes libre de vous assurer dans la caisse que vous voulez, votre employeur ne peut pas vous en imposer.
Cotisation
La cotisation est mensuelle et calculée sur le brut. À compter du 1er janvier 2011, les cotisations augmentent pour être fixées à 15,5% (employeur :7,3% ; employé :8,2%) Ab 1. Januar 2011 gehen die Beiträge nun wieder nach oben: auf den alten Prozentsatz von 15,5 Prozent (Arbeitgeber 7,3 %, Arbeitnehmer 8,2 %). La base de calcul du salaire brut est limitée à la valeur mensuelle de la Beitragsbemessungsgrenze : si vous gagnez plus, vous ne payerez pas plus de cotisation.
Réforme du système public à partir du 01/01/2009
A partir du 1er janvier 2009, un nouveau mode de financement des caisses publiques (Gesundheitsfond) fait son apparition. Le principal changement : les 160 caisses existantes sont tenues de demander le même taux à leurs adhérents. Principale modification en coulisses : les cotisations sont versées dans un fond central, et reversées à chaque caisse au prorata de leurs besoins.
Le taux sera à partir du 1er janvier 2011 de 15,5 %.
Quelques informations complémentaires, tirées de la FAQ :
- le taux est composé de 14.6% et 15,5% payés 50%-50% par vous et votre employeur, et de 0.9% que vous devez payer seul (soit 7.3% pour l'employeur et 8.2% pour l'employé)
- au cas où cela ne suffirait pas, la caisse a le droit d'augmenter le tarif jusqu'à 1% de votre salaire brut
- vous ne pouvez changer de caisse qu'après 18 mois, avec 2 mois de préavis
- SAUF si votre caisse augmente le tarif, dans ce cas vous pouvez changer immédiatement... chez une caisse qui gère mieux son argent !
- inversement, si votre caisse a des excédents, elle peut vous reverser une prime, afin de vous fidéliser
Cotisation trimestrielle
En plus de votre cotisation mensuelle, vous devrez vous acquitter d'une cotisation trimestrielle (Praxisgebühr) de 10€ lors de votre premier passage chez un médecin. Cette cotisation n'est naturellement pas due si vous n'allez pas consulter :-) Cette cotisation est à payer pour chaque premier passage soit chez un médecin (généraliste ou spécialiste), soit chez un dentiste, soit aux urgences (trois catégories distinctes donc possibilité de payer 3 x 10 euros).
L'idée est de faire payer ceux qui vont chez le médecin et de décharger ceux qui restent en bonne santé. Également, le but est de vous forcer à passer chez le généraliste avant d'aller consulter un spécialiste : dans ce cas, le généraliste vous remplit un formulaire (Überweisungsschein), qui vous dispense de payer la cotisation chez le spécialiste.
Si dans un même trimestre, vous consultez un médecin généraliste et un dermatologue par exemple, il vous faudra payer à chaque fois 10 €, sauf si le 1er médecin consulté vous a remis un "Überweisungsschein" indiquant le type de médecin que vous consulterez plus tard dans le même trimestre. Une astuce : demandez automatiquement au premier médecin consulté (par trimestre) des "Überweisungschein" pour d'autres types de médecins que vous avez l'intention de consulter ou chez qui vous êtes susceptibles d'aller (exemple : dermatologues, gynécologues, ORL, ...) Ça évite de devoir retourner chez le 1er médecin pour avoir le fameux "Überweisungschein" qui permet de ne pas payer plusieurs fois les 10 €. Le système est un peu compliqué...
Il y a 2 exceptions : les dentistes et les urgentistes. Pour ces deux catégories de médecins, vous devrez à chaque première visite payer les 10€. Les fois suivantes vous en serez dispensé... à condition de présenter la facture/reçu qu'on vous aura donné.
Encore un détail : pour un contrôle chez le dentiste, si aucun soin n'est nécessaire, il ne faut pas payer la cotisation trimestrielle de 10 €.
Assurance complémentaire
Comme en France, vous avez la possibilité de souscrire une voire des assurances complémentaires pour améliorer votre couverture sociale. Vous pouvez les souscrire soit directement auprès de votre caisse publique, soit auprès d'autres assureurs. Il en existe en particulier pour :
- les dents
- les yeux
- les séjours hospitaliers (chambre à 2 ou seul, traitement par le chef du service)
- le prise en charge à l’étranger (pour les vacances par exemple)
- les médecines "parallèles ("Heilpraktiker, ...)
Passage chez le médecin
Il vous faudra donner votre carte de sécu (elle sera lue par l'ordinateur afin d'avoir les infos sur votre caisse de sécu), et selon le cas payer votre cotisation trimestrielle. Conservez bien le reçu (feuille de taille A6 blanche) sous peine de devoir payer à nouveau ! Attention, si vous comptez consulter un autre médecin dans le trimestre, demandez tout de suite un "Überweisungsschein" (cf § Cotisation trimestrielle). Le reçu blanc n'est pas reconnu chez les autres médecins.
A part cela, rien à payer ! Le médecin facture directement la consultation à votre caisse de sécu.
Médicaments
Votre ordonnance est un formulaire taille A6 rose. Il contient vos noms et prénoms ainsi que les références de votre caisse de sécu. Lisez la suite pour savoir pourquoi.
Une participation forfaitaire vous sera demandée pour chaque boîte de médicaments qu'on vous prescrira. Elle vaut 10% du prix du médicament, minimum 5, maximum 10€ selon les tailles et la quantité du contenu. Exceptions :
- le médicament coûte moins cher que 5€, dans ce cas vous payez directement le prix du médicament
- il s'agit d'un générique : depuis 2006, certaines caisses ont des accords avec certains fabricants, et vous exonèrent de participation. Gênant : chaque caisse a négocié ses réductions avec d'autres fabricants. Selon votre caisse, le pharmacien devra vous commander le générique bien qu'il en aie un autre en stock, et vous paierez ou pas la participation. Encore plus gênant : les caisses négocient au jour le jour les réductions, si bien que les pharmaciens sont désormais obligés de vérifier online le générique qu'ils peuvent vous donner. Celui que vous avez reçu la dernière fois n'est peut-être plus le bon et il faudra commander l'autre.
Arrêt maladie
Le formulaire jaune se compose de deux feuillets. L'un de taille A6 est à remettre à votre employeur. Il donne la date de début et de fin de l'arrêt maladie. L'autre de taille A5 est à remettre à votre caisse de sécu. Votre maladie y est décrite sous forme de codes. Chose intéressante, ces codes correspondent à la nomenclature internationale des maladies, CIM-10, ce qui permet de trouver le nom français de la maladie dont vous souffrez :-)
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Betty et Olivierc |
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